《江苏大学教职工大病医疗互助基金》
补助申请表
所在单位盖章： 年 月 日
申请补助人信息 |
姓名： 性别： 年龄： 一卡通号： 联系方式： 疾病诊断： 健康状况： 医疗金额￥： 大写： 自费金额￥： 大写： 申请人（签字）： |
代办人信息 |
姓名： 与申请补助人关系： 联系方式： |
职工医院审核 |
总自费金额￥： 大写： 实际自付金额￥： 三个目录金额￥： 审核人（签字）： 专家复审（签字）： |
基金管理办公室意见 |
实际自付补助￥： 三个目录补助￥： 剩余自费补助￥： 慰问金补助￥： 补助金额合计￥： 大写： 核算人（签字）： 复核人（签字）： |
基金管理委员会审核意见 |
审核人（签字）： |
注：
1、申请人或代办人按通知要求，在规定时间内，备齐相关材料，送部门（学院）盖章后，报送工会403室。
2、审核后，补助的发放，由财务处打入申请补助人或代办人工资卡。
