《江苏大学教职工大病医疗互助基金》补助申请表
来源： 时间：2019年01月10日 14:08 浏览： 作者：

《江苏大学教职工大病医疗互助基金》

补助申请表

所在单位盖章：                                    年     月     日

申请补助人信息

姓名：                 性别：           年龄：          

一卡通号：                    联系方式：                

疾病诊断：                     健康状况：                  

医疗金额￥：                大写：                          

自费金额￥：                大写：                          

申请人（签字）：

代办人信息

姓名：          与申请补助人关系：       联系方式：                        

职工医院审核

总自费金额￥：              大写：                              

实际自付金额￥：              三个目录金额￥：                          

审核人（签字）：              专家复审（签字）：

基金管理办公室意见

实际自付补助￥：             三个目录补助￥：                  

剩余自费补助￥：              慰问金补助￥：                    

补助金额合计￥：             大写：                            

核算人（签字）：              复核人（签字）：

基金管理委员会审核意见

                                 

审核人（签字）：

注：

1、申请人或代办人按通知要求，在规定时间内，备齐相关材料，送部门（学院）盖章后，报送工会403室。

2、审核后，补助的发放，由财务处打入申请补助人或代办人工资卡。